Formulaire de demande de rendez-vous

Remplissez les champs ci-dessous afin que nous puissions mieux comprendre vos besoins. Vous recevrez une réponse dans les 5 à 7 jours ouvrables. Veuillez noter qu’une liste d’attente est possible. Nous vous informerons des délais lorsque l’on vous contactera pour votre demande.

Rappelez-vous que pour les parents séparés, le consentement des deux parents est obligatoire pour tout enfant de moins de 14 ans.

Merci de votre confiance.

Nathalie Sauvé, Ph.D. - Psychologue

Nom de famille*

Prénom*

Adresse courriel*

Numéro de téléphone*

Est-ce que ce rendez-vous est pour votre enfant?* Est-ce que ce rendez-vous est pour votre enfant?* Oui Non

Nom de famille de l'enfant*

Prénom de l'enfant*

Âge de l'enfant*

Êtes-vous un couple séparé?* Êtes-vous un couple séparé?* Oui Non

Prénom de conjoint*

Nom de conjoint*

Numéro de téléphone*

Adresse courriel*

Avez-vous déjà consulté un psychologue?* (Si oui, préciser dans la zone de texte) Avez-vous déjà consulté un psychologue?* (Si oui, préciser dans la zone de texte) Oui Non

Type de consultation* Type de consultation* Enfant Adolescent Famille Adulte

Langues* Langues* Français Anglais

Raison(s) de la consultation* Raison(s) de la consultation* Anxiété Difficultés de comportements Trouble du déficit de l'attention Trouble d'adaptation et symptômes dépressifs chez l'enfant Difficultés familiales Difficulté d'apprentissage Trouble développement Difficultés sociales Autres (préciser dans la zone de texte)

Qui vous a référé? Qui vous a référé? Médecin Infirmière Professionels de l'école Orthophoniste Ergothérapeute Autre (préciser dans la zone de texte)

Si votre demande est urgente, cochez la case appropriée* Si votre demande est urgente, cochez la case appropriée* Oui Non

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